ご注文フォーム(FAX用)
プリントアウトしてご利用下さい
| お名前(必須) | 様 |
| Eメール | @ メール連絡をご希望の場合は必ずお書きください。 |
| 郵便番号(必須) | |
| ご住所(必須) | |
| 電話番号(必須) | ( ) − |
| FAX番号 |
( ) − FAX連絡をご希望の場合は必ずお書きください。 |
| お届け先郵便番号 |
お届け先が異なる場合のみご記入下さい。 |
| お届け先ご住所 |
お届け先が異なる場合のみご記入下さい。 |
| お届け先電話番号 |
( ) − お届け先が異なる場合のみご記入下さい。 |
| ご希望の配達日 |
月 日 余裕を持ってご指定ください。 商品到着まで北海道は2日、沖縄は3日程度かかります。 |
| ご希望の配達時間帯 | 午 前 中 ・ 12:00 〜 14:00 ・ 14:00 〜 16:00 16:00 〜 18:00 ・ 18:00 〜 20:00 ・ 20:00 〜 21:00 ご希望の時間帯に○印をつけてください。 |
| ご注文内容(必須) | メーカー 商品名 数量 |
| お支払方法(必須) | 銀行振込(スルガ銀行) ・ 銀行振込(イーバンク銀行) 代金引換 ・ 郵便振替(ぱるる) ご希望のお支払方法に○印をつけてください。 |
| ご連絡方法(必須) | FAX希望 ・ お電話希望 ・ Eメール希望 ご希望のご連絡方法に○印をつけてください。 |
| ご希望等をお書きください |